喊了多年的“医药分开”，将在2017年全面推进，能否真正落地还不明朗。3月28日，全国医改工作电视电话会议做出部署，指出目前还有三分之一的地级以及以上城市，没有取消公立医院药品加成，今年7月底前，各地应出台实施方案，并于9月30日前全面推开公立医院综合改革，全面取消药品加成。

药品加成源自2006年发改委等部门下发的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，该文件允许县及县以上公立医疗机构，在销售药品时以购进价为基础，顺价不超过15%的加价率卖给患者。长期以来，药品加成是医院收入的主要来源之一，业界普遍认为，公立医院收入药占比达45%以上。

取消药品加成后，根据年初国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，医院收入的损失将通过调整医疗服务价格、加大政府投入、医院降低运行成本等途径补偿，以此遏制滥开药、开贵药现象。其中，以“总量控制”为原则，将不合理的药品、耗材费用降下来，把部分医疗服务价格提上去，被视为最主要的改革路径，即国家卫计委多次提及的“腾笼换鸟”。

多省市拟调医疗服务价格

据财新记者不完全统计，截至3月29日，已有天津、浙江、陕西、吉林等至少16个省市出台了推进医疗服务价格调整的实施方案。这些方案大多提及，对于公立医院取消药品加成后的收入亏损，80%－90%由调整医疗服务价格弥补，10%通过加大财政投入解决，10%由公立医院降低运行成本，自己内部解决。

以吉林省为例，该省于2月发布的《推进城市公立医院综合改革医疗服务价格调整的指导意见》表示，取消药品加成后的补偿额度，按合理收入确定，原先药品加成低于15%的，按实际加成率计算，高于15%的按15%的加成率计算，原则上补偿总额与医疗服务价格调整额度基本持平。

具体医疗服务价格的调整幅度和涉及项目，各省市规定不同，但总体方向是降低大型设备检查、治疗及检验的费用，提高诊查、床位、护理、手术等能体现医务人员技术服务价值的医疗服务价格，这部分医疗服务价格曾长期人为压低，难以调动医务人员的积极性。

比如深圳市卫计委副主任刘堃介绍称，深圳第一阶段拟降低CT、MRI等252项大型设备检查治疗项目价格，平均降价幅度为20%，同时调整357项4级手术类医疗服务项目价格，平均提价幅度为50%，如人工椎间盘植入术从2500元提高到3750元，乳腺癌根治术从2000元提高到3000元。

医药能否分开

各省市拟全面取消药品加成，调整医疗服务价格之前，江苏、广东等省市曾率先展开探索。江苏省从2015年起，开始推行城市公立医院药品零差率，广东省则早在2013年左右，就选取部分医院展开试点，但“医药分开”的效果极为有限。

有些地方给医院的财政补偿没有到位，医院的逐利动机仍然强烈。而医疗服务价格调整仍由主管部门决定，其能补偿的医院实际亏损额度存疑。在政府财政补偿与医疗服务价格调整效果均不可控的情况下，广东、江苏等地方的一些医院试图通过药房托管，消化取消药品加成后的收入亏损。

药房托管是指，医院通过协议，把药房托管给医药企业经营和管理，由企业负责药品采购、销售，支付药房内员工薪酬，但所有权仍归医院所有，企业所得利益，也需通过托管费的形式部分返还给医院。

有业内人士预计，随着药品零差率改革的推进，选择把药房托管出去的医院会更多。对医院而言，药品零差率使医院只能以进价把药卖给患者，明面上没有利润空间，药房托管给企业后，不仅设备、人员等成本由企业承担，还能获得托管费作为收入，不失为一种较优选择。

但中国医院协会调研部副主任郑莉丽曾对财新记者表示，药房托管不是真正的“医药分开”，实际上医院收入和托管企业的盈利相关联，更倾向于放松对医生滥开处方行为的约束，医疗贿赂、药价虚高等问题不会得到实质性的解决。

医院处方垄断难破

医疗界普遍认为，“医药分开”实质是医疗机构、医生收入与药品销售收入脱钩，医疗机构行为不受药品收入利益的影响。从美国等国家的经验来看，打破医疗机构对处方的垄断，让社会零售连锁药店而非医院药房成为患者获得药品的主要途径，是实现“医药分开”的有效路径。

但纵观医改多年的举措，放开患者凭处方到社会零售连锁药店购药，始终进展缓慢，一方面有些医院限制处方外流，另一方面具有医保资格的药店数量有限，报销比例也不高。2012年，基层医疗机构正推进药品零差率之时，商务部曾动议，试点关闭社区卫生服务中心药房，推动医疗机构门诊药房社会化，让“医”和“药”彻底分业。但据一名医药界人士透露，该动议遭到了当时卫生部反对。

而“医药分业”的现实阻碍还在于，当下以公立医院主导的医疗体系存在诸多不合理之处。一方面，许多学者表示，80%的医疗机构为公立医院，每家医院能获得的财政投入始终有限，剥离药品收入后，如何在即体现医务人员劳动价值，又不使患者负担过重的前提下，解决医院的收入来源是个问题。另一方面，许多连锁药店管理者曾对财新记者表示，医药即便能分业，由于公立医院处于垄断地位，还可能通过扣押门诊外用药回款来威胁企业。

2017年1月，国务院曾发布《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，提到要“探索医院门诊患者多渠道购药模式”，“医疗机构应按照药品通用名开具处方”，“不得限制处方外流”。但不少医药界人士认为，在公立医院收入机制和垄断地位难以突破的情况下，医和药难以分开。